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Handicap 33 – Fédération des Équipes Mobiles de Réadaptation de Gironde est une organisation qui regroupe 3 entités adossées à des services de Médecine Physique et de Réadaptation : le CHU, la Tour de Gassies (UGECAM) et Château Rauzé (LADAPT).

OBJECTIFS: elle a comme objectif principal de favoriser le retour et le maintien à domicile des personnes en situation de HANDICAP (hors handicap d’origine Psychiatrique ou Sensoriel isolé) en développant des liens entre les différents acteurs sanitaires et médico-sociaux, pour améliorer la fluidité de la filière spécialisée de rééducation et réadaptation. Elle complète l’offre de soin déjà existante en proposant ses services hors les murs de l’institution au domicile des patients.

MISSIONS: elle est une équipe de coordination de la prise en charge du patient en lien avec sa situation de handicap, le médecin traitant reste le pivot de la prise en charge du patient. Elle assure des conseils thérapeutiques en lien avec la rééducation / la réadaptation / le handicap, des conseils en termes d’aménagements, d’aides techniques, d’aides humaines, d’avis sur la compréhension et la gestion de troubles cognitifs et du comportement, des conseils d’orientation vers un établissement de Soins de Suites et Réadaptation ou un service de médecine physique et réadaptation (MPR), vers la réinsertion socio-professionnelle, des conseils pour la constitution de dossiers administratifs des personnes prises en charge.

MAIS AUSSI: cette équipe a une mission d’information, de formation auprès des différents acteurs du domicile (professionnels ou familiaux) et auprès de structures non spécialisées dans le handicap pour lesquelles elle s’applique à faire connaître le champ de compétences de la MPR.

3 ANTENNES: le concept novateur de cette Fédération est qu’elle dispose de 3 antennes qui prennent en charge chacune un territoire bien défini du département permettant ainsi un maillage de l’ensemble du territoire. Certains professionnels sont mutualisés (Secrétaire, Psychologue, Neuropsychologues), d’autres propres au territoire (Médecin MPR, Ergothérapeute, Assistante Sociale).

L’accompagnement proposé est un accompagnement ponctuel, qui a pour vocation de mettre en place des relais dans des situations complexes, de répondre à des objectifs précis, en aucun cas les professionnels ne dispensent des actes de rééducation à domicile.

L’intérêt est de proposer les solutionsnles plus adaptées en situation de vie réelle et les visites ont donc lieu sur le lieu de vie du patient et se déroulent ainsi:

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Visite d’évaluation initiale :

Début du suivi en équipe mobile et prise de connaissance de l’environnement. Elle questionne le projet de vie et objectifs du patient, la problématique qui a motivé la sollicitation de l’équipe mobile. Elle évalue les déficiences, l’autonomie, interroge la participation sociale, l’organisation actuelle des soins et du plan d’aide. Elle fixe les objectifs de prise en charge par l’équipe en fonction de tous ces paramètres.

Elle questionne la nécessité d’orienter vers une prise en charge institutionnelle en médecine physique et réadaptation (bilans médicaux ? stage de rééducation ?)

Elle est restituée sur forme de compte-rendu adressé au médecin traitant. Un double de ce courrier est adressé à la personne qui a sollicité l’intervention ainsi qu’au patient.

Une liaison est réalisée par téléphone ou mail si nécessaire avec l’entourage professionnel du patient afin notamment d’évaluer l’efficience des objectifs pressentis au domicile et leur faisabilité en pratique quotidienne.

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Visites des professionnels des équipes :

Objectifs de réadaptation pour favoriser l’autonomie et la sécurité au domicile, la reprise de la participation sociale par un travail d’adaptation de l’environnement architectural, matériel et humain.

Les moyens mis en œuvre pour ces objectifs seront :

mises en situation écologiques ergothérapiques, Travail et essais à la mise en place de stratégies de compensation (matérielles, humaines), l’accessibilité et du choix du matériel, collaboration avec revendeurs médicaux et/ou artisans, révision plan d’aide devenu inadapté.
Bilans neuropsychologiques, travail de gestion des troubles cognitifs et de leur impact sur l’environnement familial ou professionnel,
Accompagnement psychologique: accompagnement ponctuel sur des objectifs précis définis lors de la visite initiale ou lors d’échec d’autres propositions de la prise en charge pluri-disciplinaire. Ils sont le plus souvent centrés sur les objectifs suivants : travail d’acceptation du handicap, acceptation à la mise en place d’aides humaines, travail d’acceptation de prise en charge en santé mentale, accompagnement vers une solution d’aide aux aidants, travail de l’orientation vers une consultation handicap et famille etc
Accompagnement social, réflexion sur la mise en place de protection juridique, recherche de financements pour les problématiques liées au handicap, ouverture de droits, relais sociaux. si besoin, aide à la constitution des dossiers administratifs

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Visite de "coordination" :

non systématique, elle est proposée si l’équipe pense justifié de réunir autour du patient plusieurs professionnels qui interviennent auprès de lui et/ou aidants familiaux pour définir ensemble un projet de vie, un projet de soin en lien avec la situation de handicap, améliorer la performance des soins. Il peut s’agir de problématiques d’allure médicale, rééducative ou médico-sociale dans l’organisation du quotidien, Mise en place et accompagnement d’un relais (équipe médico-sociale), Formation de l’entourage à la manutention du patient ou utilisation du matériel +/- avec autre professionnel (IDE, auxiliaires de vie…).

Quand nous contacter ?

Vous pensez votre patient aurait un bénéfice à un séjour en service de médecine physique et réadaptation mais il ne suit pas votre conseil et ne le souhaite pas ?
Vous notez une dégradation fonctionnelle chez votre patient en situation de handicap, il chute trop régulièrement ? L’environnement (matériel et/ou humain) vous paraît difficile à appréhender le cadre institutionnel ?
Votre patient a des capacités mais ne les exploite pas, vous ne savez pas vers quelles activités l’orienter ?
Vous êtes médecin en structure (hôpital, SSR…), les conditions de retour ou de maintien à domicile vous paraissent questionnables ? Exemples :

le patient (et/ou son entourage) est inquiet à l’idée de rentrer chez lui,
la précarité médico-sociale, l’isolement géographique ou social vous préoccupe pour votre patient en situation de handicap ?
le patient présente des difficultés psychologique et/ou cognitives ?
l’entourage du patient vous paraît fragile, le patient et/ou son entourage refuse les aides que vous indiquez ?

Votre patient présente des troubles du comportement et/ou cognitif qui a un retentissement …

Sur les relations familiales, sur les aidants professionnels qui rapportent une souffrance qui peut compromettre à terme le maintien au domicile
Sur son implication dans le soin (défaut de suivi médical et projet de soin etc) ?

Le patient en situation de handicap change de situation (décès d’un proche aidant, séparation, déménagement), cette situation nouvelle risque de compromettre le maintien à domicile ?