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Demande

d’intervention

Pour faire une demande auprès de notre service, nous vous prions de recueillir l’accord explicite de la personne ou de sa personne de confiance

Pour nous adresser votre demande d’intervention, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous.

Le patient sera ensuite contacté par l’équipe Handicap 33 concernée du territoire qui vous sollicitera pour de plus amples informations si nécessaire.

Pour toute correspondance médicale, vous pouvez également utiliser nos messageries sécurisées

:: équipe du CHU de Bordeaux: florence.aly@chu-bordeaux.mssante.fr

:: équipe de la Tour de Gassies: marc.faucher@ugecamaq.mssante.fr

:: équipe de LADAPT – Château Rauzé: stefane.lopes@medecin.mssante.fr

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DEMANDEUR - Nom et Prénom *

Fonction / Service *

Téléphone (sans intervelle, ni point) *

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IDENTITE DU PATIENT - Nom et Prénom *

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Personne de confiance et/ou à prévenir

Lien de la personne de confiance avec le patient

Téléphone de la personne de confiance (sans intervalle, ni point)

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