Demande

d’intervention

Vous êtes un professionnel médical ou para-médical utilisant une messagerie sécurisée.

Pour faire une demande auprès de notre service, nous vous prions de recueillir l’accord explicite de la personne ou de sa personne de confiance

Pour nous adresser votre demande d’intervention, vous pouvez remplir le formulaire ci-dessous.

Pour toute correspondance médicale, vous pouvez également utiliser notre

:: adresse postale: Dr Véronique Lagrange-Cressot
Château Rauzé
26 avenue de Rauze
33360 Cenac
05.56.33.68.46 / 05.56.33.68.47

intervention-chu

DEMANDEUR - Nom et Prénom *

Fonction / Service *

Téléphone (sans intervelle, ni point) *

Email *

IDENTITE DU PATIENT - Nom et Prénom *

Date de naissance *

Adresse *

Commune

Code postal

Téléphone (sans intervalle, ni point) *

Personne de confiance et/ou à prévenir

Lien de la personne de confiance avec le patient

Téléphone de la personne de confiance (sans intervalle, ni point)

Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.